作者｜成鸿毅，上海市儿童医院神经内科
共患病（comorbidity），由流行病学专家Feinstein AR于1970年首次提出，是指同一个体同时存在两种或多种且互相难分主次、缺乏必然因果关系的疾病，亦可理解为“一人多病”现象。
研究数据显示，约一半以上的抽动障碍和超过80%的Tourette综合征的患者共患至少1种共患病，约60%的Tourette综合征患者共患2种或2种以上共患病[1]。
抽动障碍常见的共患病
抽动障碍常见的共患病包括：注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫障碍、学习困难等。它们的概念、具体表现以及评估方式主要有：
ADHD ——
ADHD是指发生于儿童时期，表现为与同龄儿童相比具有明显的、持续的注意力不能集中，多动，冲动为主要特征的一组综合症。其症状通常出现在抽动之前。
值得注意的是，ADHD相对于抽动障碍而言，对患儿的影响可能更大。现有的研究结果表明，随着年龄的增长，ADHD症状持续至成年期的概率，比抽动障碍更大。
在判断是否共存ADHD及其严重程度方面，当前的主要诊断方法是将临床表现特点的观察与几种神经心理评估量表相结合。其中常用的量表有：ADHD诊断量表父母版；SNAP-IV父母及教师评定量表；Connors量表儿童版。
强迫障碍 ——
强迫障碍包括强迫观念或强迫行为，或两者皆有，是以反复出现的刻板行为和（或）观念为其特征。强迫观念有强迫性怀疑，强迫性回忆，强迫性联想等；强迫行为有强迫性计数，强迫性检查强迫性动作。
抽动障碍共患强迫障碍可表现为反复简单无目的动作（如反复吸收，开关灯，重复计数写字等），而自身无法克服这些不必要的强迫观念或动作，从而使日常生活和学习受到影响。Grad等研究表明，强迫障碍随着抽动障碍病程的延长而出现或加重，这一症状在孩子快速发育时期出现的概率较小，在青春期出现的概率较大。
临床上常用评估儿童强迫症状和严重程度的工具为儿童耶鲁布朗强迫量表(Children′s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CY-BOCS)。
学习困难 ——
学习困难是指儿童在学习过程中，学业一方面或几方面的成就严重低于智力潜能的期望水平。抽动障碍患儿共患学习困难常由多种因素联合影响。
一方面，上课时运动性或发声性抽动症状的发作会使孩子注意力分散，不能更好地将注意力集中于课本及学习之上。
另一方面，老师及同学的歧视嘲笑亦可能加重孩子的心理负担，产生厌学、拒绝交流等状态，导致学习成绩下降。
目前评估学习困难严重程度的工具主要为韦氏儿童智力量表。
如何治疗共患病？
若抽动与ADHD症状轻微没有造成功能损伤时，只需临床观察和加强心理教育；当进一步发展出现功能损伤时，则须在抗抽动药物基础上加用抗ADHD 药物，且药物治疗与非药物治疗相结合。
ADHD常用的治疗药物包括精神类兴奋剂如哌甲酯及去甲肾上腺素再摄取抑制剂如托莫西汀。当多动与抽动同时需要药物治疗时，由于精神类兴奋剂可能会诱发或加重抽动症状，药物治疗更倾向于可乐定或托莫西汀；当抽动障碍症状较重或症状改善不明显时，则主张使用常规剂量的硫必利或阿立哌唑等联用托莫西汀或低剂量哌甲酯（剂量为常规剂量的1/4~1/2）。
抽动障碍共患强迫障碍的治疗原则同单纯性强迫障碍一样，首选行为治疗，当其无法获得或者症状改善不明显时，将选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）作为其替代或强化治疗，但往往抽动障碍共患强迫障碍患儿对SSRI的反应较单纯性强迫障碍患儿要差，则推荐将非典型抗精神病药如利培酮、阿立哌唑亦或是舒必利作为添加治疗药物。
学习困难尚无针对性的药物治疗，需加强家庭和学校的教育干预以及心理疏导，药物治疗重点可能在抽动症状上。
综上所述，抽动障碍共患病药物治疗方面存在药物合用、剂量分配等问题，使用时需检测不良反应，部分严重病例往往需要与精神科医师进行多学科协作诊疗。
参考文献
[1] Bloch MH , Leckman JF . Clinical course of Tourette syndrome[J]．J Psychosom Res , 2009，67(6)：497-501. doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.09.002 .